Tuberkulosis Paru : Definisi, Epidemiologi, Penyebab, Penularan, Jenis, Patogenesis, Patofisiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis, Pencegahan & Diagnosis Banding

Penjelasan

Epidemiologi

mengancam setiap orang
penyakit terbesar kedua di dunia setelah HIV
penyakit yang sering terjadi terutama di negara berkembang
penyebab kematian ke-2 di Indonesia setelah penyakit jantung
kasus baru di Indonesia 228/100.000 populasi/tahun (2007)
suspek 12.046 penderita di Makassar dan 53.686 penderita di Sulawesi Selatan (2014); 305.000 penderita di Indonesia (2012)
kasus meninggal 1,5-2 juta orang/tahun
kasus meninggal di Indonesia 39/100.000 populasi/tahun (2007), 64.000 orang/tahun atau 175 orang/hari (2015)
kasus multidrug resistant tuberculosis 22%

Penyebab

Faktor Etiologi

mikobakterium tipikal :
o mikobakterium tuberkulosis (terbanyak)
mikobakterium atipikal :
o mikobakterium bovis
o mikobakterium afrikanum
o mikobakterium marinum
o mikobakterium kansasii
o mikobakterium skrofulaseum
o mikobakterium ovium intraselular
o mikobakterium ulseran
o mikobakterium fortuitum
o mikobakterium absesus

Faktor Risiko

paling sering usia 15-35 tahun
keadaan sosial ekonomi kurang
imunitas (sistem kekebalan tubuh) menurun :
o infeksi HIV / AIDS
o diabetes melitus
o kanker
o penyakit ginjal stadium lanjut
o sedang menjalani kemoterapi
kondisi tubuh lemah karena malnutrisi :
o gizi kurang
o gizi buruk
pecandu narkoba & minuman keras
perokok
lingkungan :
o tempat tinggal kumuh dan padat
o tinggal serumah atau berdesak-desakan bersama penderita TB
petugas medis yang sering berhubungan dengan penderita TB
anak yang tinggal serumah dengan penderita TB
manula

Penularan

seorang penderita TBC dapat menularkan kepada 10-15 orang per tahun di sekitarnya
penularan melalui udara dan percikan ludah (dahak) yang mengandung kuman TB saat penderita batuk, bersin atau berbicara lalu terhirup oleh orang lain
sebanyak 90% kasus terjadi di paru-paru (TB paru) dan 10% kasus lainnya menyebar ke organ diluar paru (TB ekstra paru) seperti selaput otak, kulit, tulang, kelenjar getah bening dan bagian tubuh lainnya

Jenis

Berdasarkan Patogenesis

tuberkulosis primer
tuberkulosis post primer

Berdasarkan BTA

tuberkulosis paru BTA (+)
tuberkulosis paru BTA (-)

Berdasarkan Diagnostik

TB paru
TB paru tersangka
bekas TB (tidak sakit)

Berdasarkan Riwayat Pengobatan

kasus baru
kasus kambuh (relaps)
kasus defaulted atau drop out
kasus gagal
kasus kronik
kasus bekas TB

Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis Gambar Tuberkulosis

yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan.
Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani pengobatan selama 1 bulan atau lebih dan tidak mengambil obat selama 2 bulan atau lebih secara berturut-turut sebelum masa pengobatannya selesai.
Kasus gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.
Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

lesi non tuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll.)
TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

Kasus bekas TB :

hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap dan riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.
pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

Pembagian Lain

tuberkulosis laten : bakteri TB sementara tidak aktif, tidak bergejala dan tidak menular
tuberkulosis aktif : bakteri TB langsung memicu gejala dan menyebar ke organ tubuh lain seperti tulang, sistem pencernaan (misalnya hati), kelenjar getah bening, sistem saluran kemih (misalnya ginjal) dan sistem saraf (misalnya otak)

Patogenesis

Tuberkulosis Primer

mikobakterium tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonia yang disebut sarang primer atau afek primer.
sarang primer ini mungkin timbul dibagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi.
setelah sarang primer akan terlihat limfangitis lokal menuju hilus.
peradangan tersebut diikuti oleh limfadenitis regional di hilus.
afek primer dan limfangitis regional disebut kompleks primer.

Perjalanan kompleks primer :

sembuh tanpa bekas (restitution ad integrum)
sembuh dengan sedikit bekas seperti sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus
tidak sembuh lalu menyebar melalui perkontinuitatum, bronkogen (di paru tersebut, paru sebelah atau tertelan), hematogen dan limfogen

Penyebaran perkontinuitatum kompleks primer :

salah satu contohnya adalah epituberkulosis yaitu penekanan bronkus (biasanya bronkus lobus medius) karena pembesaran kelenjar hilus sehingga menyebabkan obstruksi saluran napas tersebut lalu menimbulkan atelektasis
kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, disebut sebagai epituberkulosis

Penyebaran hematogen & limfogen kompleks primer :

berhubungan dengan daya tahan tubuh, jumlah kuman dan virulensi kuman
sarang yang ditimbulkan dapat sembuh spontan namun akan menyebar bila tidak adekuatnya imunitas hingga menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy
penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya
komplikasi dan penyebaran ini mungkin akan berakhir dengan sembuh dengan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma) atau meninggal

Tuberkulosis Post Primer

nama lain tuberkulosis post primer antara lain tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun dan sebagainya
tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun
tuberkulosis jenis inilah dapat menjadi sumber penularan sehingga menjadi masalah kesehatan masyarakat
tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumnya terletak pada segmen apikal dari lobus superior dan lobus inferior
awal sarang dini ini berbentuk sarang pneumonia kecil

Perjalanan sarang pneumonia kecil :

diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat
meluas dan segera sembuh dengan jaringan fibrosis lalu terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk pengapuran namun dapat aktif lagi dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti jika jaringan keju dibatukkan keluar
meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa) dimana kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar; kaviti awalnya berdinding tipis lalu menebal (kaviti sklerotik)

Perjalanan kaviti sklerotik :

meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru yang akan mengikuti pola perjalanan seperti diatas
memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) disebut tuberkuloma yang dapat mengapur dan menyembuh namun dapat pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi
bersih dan menyembuh disebut open healed cavity atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil; kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped)

Patofisiologi

HIV

: jika terjangkit HIV maka sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan tidak mampu mempertahankan ketidakaktivan kuman tuberkulosis. Peluang terjangkit tuberkulosis meningkat sampai 50-60% saat terjangkit HIV tetapi hanya 10% bila tidak terinfeksi HIV sepanjang hidup.

diabetes melitus : tuberkulosis paru sebagai tanda penting diabetes melitus tahap lanjut dimana infiltrat bisa ditemukan diluar apeks paru.

Diagnosis

Diagnosis tuberkulosis sulit dideteksi terutama pada anak-anak sehingga biasanya memerlukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Anamnesis

Tahapan Gejala Klinis

asimtomatik
gejala khas lalu stagnasi dan regresi
eksaserbasi yang memburuk
gejala berulang lalu menjadi kronik

Gejala Umum

demam
batuk :
o berlangsung terus-menerus selama lebih 3 minggu
o batuk kering
o batuk berdahak
o batuk darah (hemoptisis)
nyeri dada dan sesak saat bernapas atau batuk
anoreksia dan berat badan menurun
malaise

Demam tuberkulosis :

tidak terlalu tinggi atau samar-samar
hilang timbul
biasanya malam hari
berlangsung lama berminggu-minggu
biasanya menggigil
biasanya berkeringat malam secara berlebihan meskipun tidak melakukan kegiatan
mirip influenza

Gejala Khusus

tergantung organ tubuh yang terserang, misalnya sumbatan sebagian bronkus oleh tekanan pembesaran kelenjar getah bening akan menimbulkan suara "mengi", bunyi napas melemah disertai sesak napas
jika terdapat cairan dalam rongga pleura maka dapat disertai keluhan sakit dada
jika menyerang tulang maka disertai gejala infeksi tulang dimana suatu saat akan membentuk saluran yang bermuara pada kulit di atas tulang. Melalui lubang tersebut, akan keluar cairan nanah
jika mengenai anak-anak, dapat menyebabkan meningitis dengan gejala demam tinggi, kesadaran menurun, dan kejang-kejang

Gejala Pada Anak

sering batuk, pilek dan demam lama
berkeringat di malam hari
berat badan berkurang
malaise
kelenjar leher membesar kadang-kadang diikuti dengan koreng yang tidak sembuh

Tanda :

tidak ada tanda khusus
dapat ditemukan ronki basah pada apeks paru
kelemahan
berat badan kurang / kurus
umumnya penemuan tanda karena komplikasi

Pemeriksaan Fisik

tanda-tanda infiltrat (redup, bronkial, ronki basah dan lain-lain)
tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum
sekret di saluran napas dan ronki
suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronkus

Pemeriksaan Laboratorium

pemeriksaan radiologi : foto toraks (foto rontgen dada) PA dan lateral
pemeriksaan kuman TBC : tes sputum, apusan laring, kumbah lambung (aspirasi cairan lambung), bronkoskopi, tes darah / serologi dan cairan otak)
uji tuberkulin misalnya tes mantoux
pemeriksaan patologi anatomi (PA) : biopsi pleura
pemeriksaan darah rutin : LED normal tetapi umumnya meningkat, limfositosis

Foto toraks :

bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah
bayangan berawan (patchy) atau memiliki bercak (nodular)
adanya kavitas tunggal atau ganda
kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru
adanya kalsifikasi
bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
bayangan milier

Pemeriksaan sputum BTA :

diagnosis pasti TB paru
tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB dapat terdiagnosis
pengambilan dahak sebanyak 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu / SPS) yaitu saat pertama kali datang disebut dahak sewaktu pertama (S), segera setelah bangun tidur pada pagi hari berikutnya disebut dahak pagi (P) dan saat kedua kali datang ketika membawa dahak pagi disebut dahak sewaktu kedua (S)

Pasien anak yang kontak dan tinggal serumah dengan orang dewasa penderita tuberkulosis, ditemukan 30% menderita tuberkulosis melalui pemeriksaan darah / tes serologi dan 30-50% melalui uji tuberkulin positif.

Diagnosis Pasti Tuberkulosis

manifestasi klinis
foto toraks (foto rontgen dada)
tes sputum untuk menemukan adanya bakteri tahan asam (BTA) : BTA mikroskopis langsung atau biakan

Cara menegakkan diagnosis pasti :

BTA mikroskopis langsung (+) atau biakan (+), kelainan foto toraks menyokong TB dan manifestasi klinis sesuai TB
BTA mikroskopis langsung atau biakan (-) tetapi kelainan foto toraks dan manifestasi klinis sesuai TB serta mengalami perbaikan pada pengobatan awal anti TB (initial therapy)
memerlukan pengobatan yang adekuat

Tuberkulosis paru BTA (+) :

minimal 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan BTA positif
satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

Tuberkulosis paru BTA (-) :

hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, manifestasi klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif
hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan

TB paru tersangka :

diagnosis bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan BTA didapat (paling lambat 3 bulan)
BTA mikroskopis langsung (-) atau belum ada hasil pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap tetapi kelainan rontgen dan manifestasi klinis sesuai TB paru
pengobatan dengan anti TB sudah dapat dimulai

Bekas TB :

ada riwayat TB dengan atau tanpa pengobatan atau gambaran rontgen normal atau abnormal tetapi stabil pada foto serial dan sputum BTA (-)
pengobatan tidak perlu diberikan

Penatalaksanaan

Terapi umum tuberkulosis :

istirahat : tidak perlu rawat inap
diet : bebas tetapi tinggi kalori tinggi protein (TKTP)
medikamentosa : obat anti tuberkulosis selama 6-8 bulan tergantung berat ringannya penyakit

Terapi komplikasi tuberkulosis :

tuberkulostatika dengan tindakan lain seperti
punksi pleura pada efusi pleura
operasi pada pott's disease

obat anti tuberkulosis : kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA negatif, perbaikan radiologi dan menghilangnya gejala penyakit.
prednison : kontraindikasi pada tuberkulosis aktif

Komplikasi

TB tulang
pott's disease (rusaknya tulang belakang)
destroyed lung (pulmonary destruction)
efusi pleura
pneumotoraks
gagal napas
gagal jantung
TB milier
meningitis TB
anemia
syok hipovolemik

Prognosis

terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik
bila daya tahan tubuh baik maka dapat sembuh sendiri

Pencegahan

membawa penderita TBC berobat sampai sembuh agar tidak menulari lagi
melibatkan keluarga sebagai pengawas minum obat (PMO) agar penderita minum obat teratur
usahakan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela karena sinar matahari dapat membunuh kuman TBC
imunisasi BCG pada bayi
menjaga pola hidup sehat dengan makan makanan bergizi, tidak minum minuman beralkohol, tidak merokok, olahraga teratur, setia pada pasangan dan istirahat cukup

Diagnosis Banding

Penyakit

Obat

Istilah

imunisasi

Referensi

Pusat Promosi Kesehatan Departemen Kesehatan RI. 2009. Informasi Dasar Imunisasi Rutin Serta Kesehatan Ibu dan Anak Bagi Kader, Petugas Lapangan dan Organisasi Kemasyarakatan. Hal. 1-55.
Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas. Hal. 234-237.
Putu Indah Andriani. 2014. Pendekatan Klinis Infeksi Tuberkulosis pada Kulit. Cermin Dunia Kedokteran 219, Vol. 41 No. 8.
dr. Utomo, Sp.KK. Tuberkulosis Kutis dan Penyakit Parasit.
Johnny Nurman, Darmawan B. Setyanto. Skrofuloderma pada Anak : Penyakit yang Terlupakan ? Sari Pediatri, vol. 12, No. 2, Agustus 2010.
Pamflet. TBC (Tuberculosis). Kesdam VII Wirabuana.
Prof. DR. Dr. A. Halim Mubin, SpPD, MSc, KPTI. 2008. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam : Diagnosis dan Terapi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal. 230-233.
Arif Mansjoer (ed.), dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Ed. III. FKUI. Media Aesculapius. Hal. 472-476.
Anonim. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006.