Difteri : Definisi, Epidemiologi, Penyebab, Jenis, Patofisiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis, Pencegahan & Diagnosis Banding

Penjelasan

Difteri merupakan penyakit akut dengan masa inkubasi 2-5 hari

Difteri sebagai penyakit menular sangat mudah masuk ke dalam tubuh manusia lain terutama melalui droplet infection & kontak langsung penderita atau carrier.

Difteri karena infeksi bakteri & eksotoksin corynebacterium diphtheriae sebagai faktor etiologi sehingga terapi utama antibiotik & antitoksin.

Difteri terutama menyebabkan infeksi saluran pernapasan atas Gambar Infeksi Saluran Pernapasan

pada tonsil (difteri tonsil), faring (difteri faring), laring (difteri laring), trakea (difteri trakea), mukosa hidung (difteri hidung) atau difteri campuran (naso-faringitis). Difteri juga dapat mengenai kulit (difteri kulit) dan mata (difteri mata).

Difteri dengan manifestasi klinis pseudomembran putih keabu-abuan yang melekat pada tonsil, faring, laring dan/atau mukosa hidung. Pseudomembran tersebut sulit dilepaskan dan mudah mengalami perdarahan.

Epidemiologi

sebanyak 4.429 kasus di dunia dan 1.192 kasus di Indonesia menurut WHO 2012
kasus difteri di Indonesia tertinggi ke-2 setelah India (2.525 kasus)
jumlah kasus difteri di Indonesia 218 (2008), 189 (2009), 432 (2010), 807 (2011), 1.192 (2012)
Kejadian Luar Biasa (KLB) difteri terjadi tahun 1990 dan 2017 di Indonesia
terdapat 591 kasus dan 38 diantaranya meninggal sampai bulan November 2017 di Indonesia
kriteria KLB difteri adalah ditemukan 1 kasus difteri klinis di rumah sakit, puskesmas maupun di masyarakat

Penderita

semua umur
terbanyak anak usia diatas 14 tahun (34%) Tahun 2017 di Indonesia
terbanyak anak usia 5-9 tahun (39%) Tahun 2016 di Indonesia
terutama anak-anak yang belum dilakukan imunisasi
status imunisasi difteri 2017 : 20% kasus imunisasi lengkap 3 kali, 66% tidak diketahui

Penyebab

Faktor Etiologi

Faktor Risiko

kontak selama 2 minggu dengan penderita atau karier
status imunisasi difteri tidak lengkap termasuk belum dilakukan booster

Jenis

Berdasarkan Klinis

difteri respiratorik :
o difteri hidung
o difteri tonsil
o difteri faring
o difteri laring
o difteri trakea
o difteri campuran
difteri non respiratorik :
o difteri kulit
o difteri mata

Patofisiologi

Corynebacterium Diphtheriae

corynebacterium diphtheriae paling sering bertambah banyak pada saluran pernapasan atas dan jarang pada vulva, kulit dan mata.

Pseudomembran Difteri

pseudomembran difteri Gambar Pseudomembran Difteri

dibentuk oleh corynebacterium diphtheriae. Pseudomembran difteri bersifat lokal dan menjalar dari faring, laring serta saluran pernapasan atas. Seringkali pseudomembran pada laring dan trakea menyebabkan sumbatan jalan napas yang berbahaya.

Eksotoksin Corynebacterium Diphtheriae

eksotoksin corynebacterium diphtheriae Gambar Eksotoksin Corynebacterium Diphtheriae

dilepaskan corynebacterium diphtheriae setelah diinfeksi oleh phaga (virus penginfeksi kuman). Tanpa eksotoksin ini, kuman hanya sedikit menimbulkan penyakit. Eksotoksin tersebut terdapat dalam kelenjar getah bening yang tampak membengkak.

Pada akhir minggu pertama, toksin Gambar Toksin

akan menyerang otot jantung sehingga menyebabkan miokarditis. Pada minggu kedua, toksin akan masuk ke dalam jaringan saraf sehingga menimbulkan paralisis otot pernapasan. Jika toksin masuk ke dalam sel target maka akan menyebabkan inhibisi sintesis protein pada sel tersebut hingga akan mengalami kematian sel.

Penularan

reservoir : manusia dan binatang (sapi, anjing, babi, kucing (corynebacterium ulcerans)
difteri merupakan penyakit akut dengan masa inkubasi 2-5 hari
difteri sebagai penyakit menular sangat mudah berjangkit dengan masa penularan dari penderita selama 2-4 minggu sejak masa inkubasi dan dari carrier bisa sampai 6 bulan

Penularan Difteri

kontak langsung
melalui media

Penularan Langsung

penderita selama masa inkubasi Gambar Masa Inkubasi

: orang serumah dan teman bermain; kontak dengan sekret nasofaring penderita (misalnya resusitasi mulut ke mulut); individu seruangan dengan penderita dalam waktu ≥ 4 jam selama 5 hari berturut-turut atau lebih 24 jam dalam seminggu (misalnya teman sekelas, teman mengaji, les).

karier : hasil laboratorium positif tetapi tidak ada manifestasi klinis

Penularan Melalui Media

udara dengan droplet infection : kasus terbanyak
muntahan
barang-barang yang disentuh
pakaian
luka (difteri kulit)
tanah

Diagnosis

Diagnosis Difteri

4 dasar diagnosis difteri :

faktor risiko
gejala
tanda
pemeriksaan penunjang

Diagnosis Pasti Difteri

pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) : mendeteksi gen corynebacterium diphtheriae yang toksik (gen toksigenik)
tes Elek : uji toksisitas secara in-vitro

Gejala Difteri

awalnya tanpa gejala (misalnya tanpa demam) kemudian mirip gejala infeksi saluran pernapasan atas (misalnya subfebris dan demam) hingga berubah menjadi fatal
demam : mendadak, tidak terlalu tinggi (suhu diatas 38⁰C, jarang sampai lebih 39⁰C).
disfagia
menggigil
malaise
penglihatan ganda
sulit bicara
suara serak
sesak napas disertai stridor (bunyi ngorok yang khas) saat pasien menarik napas akibat penyempitan saluran napas (berbeda pada asma bronkial saat mengeluarkan napas)
anoreksia
sakit tenggorokan
biasanya tidak disertai batuk dan pilek

Tanda Difteri

penderita terlihat toksik dan sakit berat padahal demam tidak terlalu tinggi
muka pucat bahkan sampai sianosis (sianosis sentral)
tanda-tanda syok : nadi cepat dan lemah
pseudomembran difteri : pseudomembran putih keabu-abuan yang sulit dilepaskan dan mudah mengalami perdarahan.
radang pada saluran pernapasan : faringitis, nasofaringitis, tonsilitis, laringitis, trakeitis (atau kombinasi)
bullneck difteri
gross lymphadenopathy
detak jantung cepat
kolaps sirkulasi toksik
acute kidney injury
ekstremitas dingin
petekie pada submukosa/kulit
miokarditis

Pemeriksaan Penunjang Difteri

pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) : mendeteksi gen corynebacterium diphtheriae yang toksik (gen toksigenik) (diagnosis pasti)
tes Elek : uji toksisitas secara in-vitro (diagnosis pasti)
tes Schick : adanya eksotoksin kuman dalam darah penderita
pemeriksaan mikroskopik : menemukan kuman difteri pada pemeriksaan spesimen
sediaan primer digunakan untuk pemeriksaan kultur sebagai konfirmasi laboratorium
konfirmasi dari hasil kultur dengan menggunakan teknik mikroskopik dan molekuler

4 Fase Penjalaran Difteri

Fase pertama (minggu pertama) :

mempengaruhi jalan napas dimana pasien mulai sulit bernapas
demam
pembentukan selaput dimulai dalam 2-3 hari
72 jam pertama masih bisa diobati apalagi jika daya tahan tubuh kuat dan gizi cukup

Fase kedua (akhir minggu pertama) :

eksotoksin kuman dikeluarkan dan terbawa ke darah, jantung dan otot
timbul masalah jantung dan otot melemah
lebih sulit diobati

Fase ketiga (minggu kedua) :

muncul masalah saraf
sengau dalam berbicara dan selalu tersedak saat makan atau minum

Fase keempat (akhir minggu kedua) :

paling berat
paling sulit diobati

Penatalaksanaan

Difteri Klinis

4 penatalaksanaan pada penderita :

isolasi
ambil sampel kultur swab hidung dan swab tenggorokan dengan menggunakan media amis transport
berikan antibiotik dan anti difteri serum pada suspek difteri tanpa menunggu hasil laboratorium
terapi suportif : tirah baring, diet, paracetamol, kortikosteroid, imunisasi, tablet Fe

3 penatalaksanaan pada kontak :

ambil sampel kultur swab hidung dan swab tenggorokan dengan menggunakan media amis transport
berikan antibiotik profilaksis sesuai dosis selama 7-10 hari
jika hasil laboratorium kontak penderita positif (karier) maka lanjutkan pemberian antibiotik selama 7-10 hari lagi sampai hasil laboratoriumnya negatif

Spesimen

3 persiapan spesimen :

perlindungan terhadap pasien
perlindungan terhadap diri sendiri
perlindungan terhadap lingkungan

2 perlindungan terhadap pasien :

menggunakan alat sekali pakai
desinfeksi

3 perlindungan terhadap diri sendiri :

menggunakan APD (jas laboratorium, masker, sarung tangan, kaca mata)
tidak menggunakan peralatan yang terkontaminasi
cuci tangan sebelum dan sesudahnya

3 perlindungan terhadap lingkungan :

pengepakan yang baik
dekontaminasi bila ada tumpahan
pembuangan limbah infeksi yang baik

6 pengambilan spesimen :

spesimen : swab tenggorokan, swab hidung, swab nasopharynx
pengambilan spesimen pertama sebelum pemberian anti difteri serum (ADS)
jangan memberikan antibiotik sebelum pengambilan spesimen
pengambilan spesimen kedua pada hari ke-10 sejak mendapatkan pengobatan
bila hasilnya negatif maka pasien boleh pulang
jika hasilnya positif maka pasien diberikan pengobatan lanjutan sampai terbukti negatif

3 penyimpanan sementara :

usahakan spesimen yang telah diambil segera dikirim ke laboratorium untuk menghindari peningkatan pertumbuhan bakteri flora normal
dapat bertahan selama 24 jam pada suhu kamar
simpan pada suhu 2-4⁰C bila lebih 24 jam

Terapi Kuratif

Pada kasus difteri laring / difteri faring / difteri tonsil :

jenis pasien : pemberian antitoksin + antibiotik, hanya antibiotik
jenis pertama (antitoksin + antibiotik) : pasien IGD
jenis kedua (antibiotik) : isolasi pasien minimal 48 jam
jenis pertama : demam (+), malaise (+), pseudomembran (+)/gross lymphadenopathy (+), stridor (+)/sesak (+)/pernapasan tertarik (+)/gelisah (+)/bullneck (+)/delayed capillary refill (+)/denyut jantung meningkat (+)/ekstremitas dingin (+)/sianosis sentral (+)
jenis kedua : demam (+), malaise (+), pseudomembran (+)/gross lymphadenopathy (+), stridor (-)/sesak (-)/pernapasan tertarik (-)/gelisah (-)/bullneck (-)/delayed capillary refill (-)/denyut jantung meningkat (-)/ekstremitas dingin (-)/sianosis sentral (-)
paracetamol : demam (+), malaise (+), pseudomembran (-)/gross lymphadenopathy (-)
antitoksin : ADS/DAT (Anti Difteri Serum, 20.000-100.000 IU) + tes sensitivitas lebih dahulu
antibiotik : misalnya ampicillin, penicillin V, penicillin G, eritromisin, azithromycin, kloramfenikol dan tetrasiklin
terapi suportif : paracetamol, kortikosteroid
bedah

Terapi Profilaksis

kasus kontak dan karier : berikan antibiotik seperti benzathine penicillin, azithromycin atau erythromycin.
difteri kulit : lakukan cleansing dan terapi antimikroba 10 hari.

Antibiotik

antibiotik bukan sebagai substitusi terhadap terapi antitoksin
antibiotik dosis tinggi selama 10 hari sebaiknya secara intravena
penisilin : benzathine penicillin, penicillin V, penicillin G, penisilin prokain
azithromycin
eritromisin

Benzathine Penicillin

kasus profilaksis
dosis anak ≤ 5 tahun : 1 x 600.000 unit
dosis > 5 tahun : 1 x 1.200.000 unit
intramuskular

Penicillin V

kasus kuratif tanpa antitoksin
dosis : 40-60 mg/kgbb/hari dibagi 4 kali pemberian
tahan asam lambung
oral
cara pemberian obat : sebelum makan

Penicillin G

kasus kuratif bersama antitoksin
dosis : 4 x 25.000 unit/kgbb
tidak tahan asam lambung
intramuskular atau intravena
lama pemberian : 14 hari (ganti dengan antibiotik oral jika penderita mampu minum obat)

Azithromycin

dosis anak : 1 x 10-12 mg/kgbb/hari (maksimal 500 mg/hari)
dosis dewasa : 1 x 500 mg
lama pemberian : 7 hari (kasus profilaksis), 14 hari (kasus kuratif)
oral

Eritromisin

dosis anak : 40 mg/kgbb/hari dibagi 4 kali pemberian
dewasa : 4 x 250 mg sehari (1 gr/hari)
dosis maksimal : 2000 mg/hari
lama pemberian : 7 hari (kasus profilaksis), 14 hari (kasus kuratif)
cara pemberian : setelah makan
efek samping : mual, diare

Penisilin prokain

dosis : 25.000-100.000 unit/kgbb/hari/intramuskular
waktu pemberian : dalam 2 dosis
dosis maksimal : 1,2 juta unit
lama pemberian : 10 hari

Suportif

tirah baring selama 2-3 minggu (lebih lama jika terjadi miokarditis)
diet makanan lunak kalori tinggi yang mudah dicerna
paracetamol
kortikosteroid : prednison 1,0-1,5 mg/kgbb/hari setiap 6-8 jam, pada kasus berat selama 14 hari
imunisasi 0,5 ml/intramuskular satu bulan setelah sembuh : DPT anak < 5 tahun, DT anak 5-7 tahun, Td anak ≥ 7 tahun (tanpa melihat status imunisasi sebelumnya)

Bedah

trakeostomi bila sesak napas untuk mengatasi sumbatan dan mencegah penderita tercekik serta kehabisan napas
dianjurkan tonsilektomi untuk mencegah kambuhnya penyakit

Kasus kontak erat :

kontak erat : tinggal serumah, teman sepermainan, teman sekelas, perawat kasus, pengambil spesimen (sekret) penderita, riwayat kontak dengan orang lain berjarak < 1 meter sejak 5 hari setelah muncul gejala klinis
ambil spesimen usap hidung dan usap tenggorok pada 3-5 kontak erat dengan kasus secara random
berikan obat profilaksis seperti eritromisin (etilsuksinat)
antibiotik tersebut akan membuat kontak erat menjadi non infeksius dalam waktu 24 jam
kontak yang hasil awal laboratoriumnya negatif corynebacterium diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari maka obat profilaksis tetap dilanjutkan sampai selesai
kontak yang hasil awal laboratoriumnya positif corynebacterium diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari maka obat profilaksis tetap dilanjutkan sampai selesai kemudian lakukan pemeriksaan spesimen ulang setelah pemberian profilaksis 7 hari
bila kontak yang positif (carrier) hasil pemeriksaan laboratorium ulang (setelah 7 hari profilaksis) tetap positif maka terapi ulang dilanjutkan selama 7 hari

kultur ulang dilakukan minimal 2 minggu setelah terapi terhadap kasus / kontak / karier
jika masih positif maka diberikan terapi ulang selama 10 hari

Komplikasi

tracheitis
obstruksi jalan napas karena adenopati servikal
radang paru
radang jantung (miokarditis)
gagal jantung
radang ginjal
gagal ginjal
radang saraf yang menyebabkan kelumpuhan otot tertentu

Prognosis

penyakit berbahaya karena dapat menimbulkan kematian
angka kematian cukup tinggi terutama pada anak
case fatality rate 3-10%
rata-rata kematian pada usia < 5 tahun dan > 40 tahun bisa mencapai 20%
penyebab kematian : obstruksi jalan napas dan komplikasi lainnya seperti miokarditis, kelumpuhan susunan saraf pusat, gagal ginjal
difteri dapat disembuhkan bila tidak terlambat mendapatkan pertolongan (72 jam pertama)

Pencegahan

imunisasi

(imunisasi DPT) : rutin terutama bila terjadi wabah; untuk membuat kebal, menghindari strain toksigenik berkolonisasi di tenggorok dan mencegah menjadi karier; vaksin yang diberikan adalah toksin yang sudah diolah sedemikian rupa dengan dicampur bahan aluminium sehingga tidak mengganggu jantung dan saraf.

hindari kontak dengan penderita dan karier
pakai masker di tempat ramai
melaksanakan phbs misalnya cuci tangan dengan sabun sebelum makan

Diagnosis Banding

5 diagnosis banding difteri :

tonsilitis non difteri : muncul cepat (akut), tidak tampak toksik, muka mungkin kemerahan, suhu tinggi hingga lebih 39⁰C, pseudomembran tidak sering unilateral (?) tanpa kemerahan disekelilingnya
asma bronkial : bunyi ngorok saat pasien mengeluarkan napas yang disertai bunyi mengi sedangkan difteri bunyi ngorok yang khas (stridor) saat pasien menarik napas
infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
faringitis membranosa : nyeri tenggorokan streptococcus berat, vincent's angina, demam glandular, faringitis streptococcus dan infeksi mononucleosis
laringitis difteri : epiglotitis haemophilus influenzae tipe b, croup spasmodik, adanya benda asing, laringotrakeobronkitis, abses peritonsilar, abses retrofaring

Referensi

dr. Harun Riyanto. Pencegahan Infeksi Saluran Nafas. Majalah Gemari, Edisi 143/Tahun XIII/Desember 2012.
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama, Sp.P(K) & dr. Desak Made Wismarini, MKM. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Imunisasi dan Surveilans Dalam Rangka Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Difteri. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013.
Dr. Rusipah, M.Kes. Surveilans Difteri & Penyelidikan Epidemiologi. Pertemuan Nasional Evaluasi Surveilans Epidemiologi. 2017.
World Health Organization. Diphtheria Management Flow Diagram. 2017.
Anonim. Penatalaksanaan Spesimen Difteri. Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2017.
Prof. Dr. dr. Ismoedijanto, Sp.A(K). Rekomendasi Komite Ahli Difteri Pada Pertemuan Komite Ahli Difteri. Jakarta. 2017.
Dr. dr. Anggraini Alam, Sp.A(K). Tata Laksana Serta Persiapan Untuk Penanggulangan Difteri. SMF Ilmu Kesehatan Anak. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. 2017.
Sarwo Handayani. Deteksi Kuman Difteri dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Cermin Dunia Kedokteran Edisi 191 Volume 39 No. 3. 2012.