Perforasi usus adalah perforasi atau ruptur pada dinding usus karena berbagai penyebab sehingga sebagian isi usus terlepas dan masuk ke dalam rongga peritoneum abdomen kemudian dapat berlanjut menjadi peritonitis dan sepsis.
efek samping obat seperti aspirin, NSAID, steroid (sering pada orang dewasa) dan prednison
komplikasi penanganan medis seperti endoskopi (luka karena ERCP, kolonoskopi), laparoskopi (luka karena pungsi usus dengan faktor predisposisi : obesitas, kehamilan, inflamasi usus akut atau kronis, obstruksi usus)
Perforasi usus ec. trauma tajam
cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut
karena kasus kecelakaan lalu lintas dan tindakan kekerasan (seperti trauma tertusuk pisau)
perforasi usus dan perdarahan usus sebagai komplikasi intestinal demam tifoid akibat penyebaran salmonella typhi dari mukosa plaque peyeri terutama ileum terminalis ke dalam kelenjar limfoid usus halus
seringkali diagnosis apendisitis pada anak-anak dibawah 2 tahun terlambat dimana dilakukan setelah terjadi perforasi usus
Perforasi usus ec. divertikulitis akut
sebanyak 10-15% kasus dapat berkembang menjadi perforasi usus
Ulkus peptik
jika mengalami perforasi maka isi lambung akan menyebar ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke organ di dekatnya, bergantung pada letak tukak
Perforasi Usus
usus kecil bagian distal (jejunum dan ileum) ditempati oleh bakteri aerob (e. coli) dan bakteri anaerob (terutama bacteriodes fragilis)
terlepasnya bakteri karena perforasi usus akan menyebabkan masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneal abdomen kemudian akan merangsang masuknya berbagai selinflamasi akut
omentum dan berbagai organ viseral cenderung melokalisir proses peradangan lalu menghasilkan phlegmon (biasa terjadi pada perforasi kolon)
adanya hipoksia lokal akan memfasilitasi tumbuhnya bakteri anaerob dan mengganggu aktivitas bakterisidal dari granulosit sehingga lebih meningkatkan aktivitas fagosit daripada granulosit, degradasi berbagai sel dan pengentalan cairan sehingga membentuk abses, efek osmotik dan pergeseran cairan yang lebih banyak ke lokasi abses lalu diikuti pembesaran abses pada perut
bila tidak teratasi maka akan terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ failure dan shock
nyeri hebat pada perut terutama di daerah kuadran kanan bawah lalu menyebar ke seluruh perut, makin terasa nyeri saat bergerak
foto polos abdomen (BNO/3 posisi) : udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan
Foto Polos Abdomen Perforasi Usus
1. Anamnesis
riwayat trauma abdomen (trauma tajam atau trauma tumpul) pada dada bagian bawah atau abdomen
riwayat minum aspirin, NSAID atau steroid terutama pada orang tua
nyeri abdomen : onset, lokasi, durasi, karakteristik, kondisi yang memperburuk, kondisi yang memperingan dan gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
muntah : sering pada kholesistitis akut, jarang pada perforasi ulkus peptik, nyeri mendahului muntah 3-4 jam sebelumnya pada appendisitis
cegukan : terlambat pada perforasi ulkus peptik
Nyeri abdomen :
perforasi usus ec. ulkus peptic : nyeri abdomen hebat tiba-tiba setelah makan, nyeri bahu (tanda Kerr), riwayat gastritis, kadang muntah
perforasi usus ec. divertikulitis atau ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran bawah, nyeri abdomen setelah 48 jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada 30-40% pasien orang tua
perforasi usus ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran kanan bawah kecuali jika berkembang menjadi peritonitis, nyeri abdomen setelah beberapa jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada pasien orang muda
2. Pemeriksaan Fisik
tanda vital : perubahan hemodinamik
pemeriksaan abdomen
pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis
Pemeriksaan abdomen
inspeksi
auskultasi
perkusi
palpasi
Inspeksi
tanda cedera (luka), abrasi atau ekimosis pada dinding abdomen
pola pernapasan, pergerakan abdomen saat bernapas, distensi atau discolorisasi (perubahan warna kulit) abdomen
perforasi ec. ulkus peptik : berbaring dengan sedikit gerakan, kaki ditekuk (fleksi pada lutut), abdomen seperti papan (boardlike)
peritonitis : dinding perut tegang & kaku, pernapasan dangkal, takikardi, suhu normal, tanda udara bebas intraperitoneal
trauma perut : jejas pada dinding perut
Palpasi
massa atau nyeri tekan
peritonitis : takikardi, demam, nyeri tekan seluruh abdomen, nyeri ketok, nyeri lepas, kekakuan dinding perut (nyeri dan kaku karena adanya darah atau cairanusus yang memberikan rangsangan peritoneum)
perdarahan intra abdominal : rasa kembung, konsistensi seperti adonan roti
posisi tegak abdomen : 30% kasus tidak ditemukan udara bebas
posisi terlentang dan tegak abdomen
Posisi terlentang dan tegak abdomen
udara bebas subdiafragma : posisi terlentang, jika jumlah udara banyak, permukaan dalam & luar dari permukaan dinding abdomen dapat jelas dibedakan
ligamentum falciparum : tampak sebagai struktur obliq dari kuadran kanan atas sampai dengan umbilikus terutama saat gas banyak terdapat pada sisi lain ligamentum
air fluid level (udara bebas) : posisi tegak abdomen, indikasi hydropneumoperitoneum atau pyopneumoperitoneum
memperbaiki masalah dasar anatomi : memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi
memperbaiki penyebab peritonitis
mengeluarkan benda asing (feses, makanan, empedu, sekresi gastrik, sekresi intestinal, darah) di kavitas peritoneum yang menghambat sel darah putih dan memacu pertumbuhan bakteri
Terapi pembedahan :
tindakan preoperatif
tindakan intraoperatif
tindakan post operatif
Tindakan preoperatif :
mengoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit : pergantian cairan ekstraselular dengan pemberian Hartman solution atau cairan yang komposisinya sama dengan plasma
monitor tekanan vena sentral : penting pada pasien kritis dan orang tua yang mempunyai gangguan kardiovaskular yang dapat kambuh dengan kehilangan banyak cairan
antibiotik sistemik
nasogastric suction : untuk mengosongkan pencernaan dan mengurangi risiko muntah
kateterisasi urin : untuk menilai aliran urin dan pergantian cairan
analgesik
Tindakan intraoperatif :
management operative tergantung penyebab perforasi usus
melakukan operasi mendesak pada pasien yang tidak respon dengan resusitasi atau stabilisasi dan pemeliharaan urin adekuat
semua materi nekrosis dan cairan kontaminasi disingkirkan dan diberikan antibiotik
dekompresi distensi dengan tuba nasogastrik
Tindakan post operatif :
terapi intravena : untuk memelihara volume intravaskular dan hidrasi, monitor dengan tekanan CVP dan urin
drainase nasogastrik sampai dengan drainase menjadi minimal
antibiotik
pertimbangkan adanya komplikasi, superinfeksi pada tempat baru, dosis antibiotik tidak adekuat atau antibiotik tidak berspektrum luas tidak mencakup organisme gram negatif jika tidak ada perkembangan pasien 2-3 hari setelah operasi
