Perforasi Usus : Definisi, Sejarah, Jenis, Penyebab, Patofisiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis & Diagnosis Banding

Penjelasan

perforasi dinding usus artinya lubang pada dinding usus
ruptur dinding usus artinya robekan pada dinding usus
dinding usus meliputi dinding usus besar dan usus kecil
jika perforasi melibatkan dinding gaster atau dinding usus maka disebut perforasi gastrointestinal
isi usus seperti udara dan bakteri sedangkan isi gaster seperti asam lambung
peritonitis karena kebocoran partikel makanan dari lambung (disebut peritonitis kimia) dan kebocoran bakteri dari usus (disebut peritonitis bakterial)
kasus kegawatan bedah

Sejarah

1799 : pertama kali gejala klinik ulkus perforasi dikenal
1892 : pertama kali ulkus peptik lambung dilakukan tindakan bedah oleh seorang Jerman bernama Ludwig Hensner
1894 : pertama kali ulkus perforasi duodenum dilakukan tindakan bedah oleh Henry Percy Dean
1940 : terapi ulkus peptik lambung dan duodenum melalui pendekatan gastrektomi parsial
1960 : terapi ulkus peptik melalui pendekatan vagotomi selektif tinggi
sekarang (?) : terapi perforasi gaster lebih umum dikerjakan melalui penutupan sederhana daripada reseksi gaster

Jenis

Berdasarkan penyebab perforasi

perforasi non trauma : ulkus peptik, ulkus duodenum, demam tifoid, apendisitis
perforasi trauma : trauma tajam, trauma tumpul

Berdasarkan tempat perforasi

perforasi libera : rongga abdomen
perforasi tekta : adesi kantung buatan

Penyebab

Penyebab tersering adalah ulkus peptik lambung dan duodenum.

trauma abdomen
o trauma tajam (trauma tembus)
o trauma tumpul
komplikasi penyakit seperti ulkus peptik (ulkus gaster), ulkus duodenum, demam tifoid, apendisitis akut, divertikulitis akut, inflamasi divertikulum meckel, penyakit inflamasi usus (kolitis ulceratif akut, crohn's disease), amubiasis, intusepsi, toksik megakolon, enterocolitis necrotizing, anomaly anorektal, obstruksi usus, keganasan saluran cerna, limphoma, sindroma arteri mesenterika superior, ischemia intestinal (colitis iskemik), benda asing (tusuk gigi)
efek samping obat seperti aspirin, NSAID, steroid (sering pada orang dewasa) dan prednison
komplikasi penanganan medis seperti endoskopi (luka karena ERCP, kolonoskopi), laparoskopi (luka karena pungsi usus dengan faktor predisposisi : obesitas, kehamilan, inflamasi usus akut atau kronis, obstruksi usus)

Perforasi usus ec. trauma tajam

cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut
karena kasus kecelakaan lalu lintas dan tindakan kekerasan (seperti trauma tertusuk pisau)

Perforasi usus ec. trauma tumpul

trauma tumpul perut yang mengenai lambung
anak-anak lebih sering daripada dewasa
sebanyak 5-14% kasus karena kecelakaan sepeda pada anak-anak
kadang diagnosisnya terlambat karena biasanya tanpa kehilangan banyak darah

Perforasi usus ec. ulkus peptik & ulkus duodenum

jumlah perforasi usus e.c ulkus duodenum 2-3 kali lipat daripada perforasi usus ec. ulkus gaster
sebanyak 1/3 kasus perforasi usus ec. ulkus gaster karena karsinoma lambung

Perforasi usus ec. demam tifoid

sebanyak 5-9% demam tifoid akan mengalami komplikasi perforasi usus.
terjadi pada minggu ketiga dan sering tidak terduga ketika kondisi mulai membaik.
perforasi usus dan perdarahan usus sebagai komplikasi intestinal demam tifoid akibat penyebaran salmonella typhi dari mukosa plaque peyeri terutama ileum terminalis ke dalam kelenjar limfoid usus halus.

Perforasi usus ec. apendisitis akut

sebanyak 71% apendisitis akut yang terlambat terdiagnosa akan mengalami komplikasi perforasi usus
seringkali diagnosis apendisitis pada anak-anak dibawah 2 tahun terlambat dimana dilakukan setelah terjadi perforasi usus

Perforasi usus ec. divertikulitis akut

sebanyak 10-15% kasus dapat berkembang menjadi perforasi usus

Patofisiologi

Ulkus peptik

jika mengalami perforasi maka isi lambung akan menyebar ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke organ di dekatnya, bergantung pada letak tukak

Perforasi Usus

usus kecil bagian distal (jejunum dan ileum) ditempati oleh bakteri aerob (e. coli) dan bakteri anaerob (terutama bacteriodes fragilis)
terlepasnya bakteri karena perforasi usus akan menyebabkan masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneal abdomen kemudian akan merangsang masuknya berbagai sel inflamasi akut
omentum dan berbagai organ viseral cenderung melokalisir proses peradangan lalu menghasilkan phlegmon (biasa terjadi pada perforasi kolon)
adanya hipoksia lokal akan memfasilitasi tumbuhnya bakteri anaerob dan mengganggu aktivitas bakterisidal dari granulosit sehingga lebih meningkatkan aktivitas fagosit daripada granulosit, degradasi berbagai sel dan pengentalan cairan sehingga membentuk abses, efek osmotik dan pergeseran cairan yang lebih banyak ke lokasi abses lalu diikuti pembesaran abses pada perut
bila tidak teratasi maka akan terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ failure dan shock

Diagnosis

nyeri hebat pada perut terutama di daerah kuadran kanan bawah lalu menyebar ke seluruh perut, makin terasa nyeri saat bergerak
disertai nausea, vomitus, tanda ileus
pada keadaan lanjut disertai demam dan menggigil
bising usus melemah (50% kasus)
pekak hati kadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen
denyut nadi sangat meningkat
peritonitis lokal dan umum
tekanan darah turun
syok
leukositosis dengan pergeseran ke kiri
peningkatan cepat leukositosis polimorfonuklear
foto polos abdomen (BNO/3 posisi) : udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan

1. Anamnesis

riwayat trauma abdomen (trauma tajam atau trauma tumpul) pada dada bagian bawah atau abdomen
riwayat minum aspirin, NSAID atau steroid terutama pada orang tua
nyeri abdomen : onset, lokasi, durasi, karakteristik, kondisi yang memperburuk, kondisi yang memperingan dan gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
muntah : sering pada kholesistitis akut, jarang pada perforasi ulkus peptik, nyeri mendahului muntah 3-4 jam sebelumnya pada appendisitis
cegukan : terlambat pada perforasi ulkus peptik

Nyeri abdomen :

perforasi usus ec. ulkus peptic : nyeri abdomen hebat tiba-tiba setelah makan, nyeri bahu (tanda Kerr), riwayat gastritis, kadang muntah
perforasi usus ec. divertikulitis atau ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran bawah, nyeri abdomen setelah 48 jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada 30-40% pasien orang tua
perforasi usus ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran kanan bawah kecuali jika berkembang menjadi peritonitis, nyeri abdomen setelah beberapa jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada pasien orang muda

2. Pemeriksaan Fisik

tanda vital : perubahan hemodinamik
pemeriksaan abdomen
pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis

Pemeriksaan abdomen

inspeksi
auskultasi
perkusi
palpasi

Inspeksi

tanda cedera (luka), abrasi atau ekimosis pada dinding abdomen
pola pernapasan, pergerakan abdomen saat bernapas, distensi atau discolorisasi (perubahan warna kulit) abdomen
perforasi ec. ulkus peptik : berbaring dengan sedikit gerakan, kaki ditekuk (fleksi pada lutut), abdomen seperti papan (boardlike)
peritonitis : dinding perut tegang & kaku, pernapasan dangkal, takikardi, suhu normal, tanda udara bebas intraperitoneal
trauma perut : jejas pada dinding perut

Palpasi

massa atau nyeri tekan
peritonitis : takikardi, demam, nyeri tekan seluruh abdomen, nyeri ketok, nyeri lepas, kekakuan dinding perut (nyeri dan kaku karena adanya darah atau cairan usus yang memberikan rangsangan peritoneum)
perdarahan intra abdominal : rasa kembung, konsistensi seperti adonan roti

Perkusi

indikasi adanya peradangan peritoneum
pneumoperitoneum (gejala patognomonik perforasi intestinal) : pekak hati mengecil atau menghilang

Auskultasi

peritonitis umum (peritonitis difusa) : suara usus (bising usus) tidak ada

Pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis

dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi
kelainan kolon : darah
kuldosintesis : darah dalam lambung

3. Pemeriksaan Penunjang

laboratorium
radiologi
ultrasonography
CT scan abdomen

3.1 Laboratorium

leukositosis : indikasi infeksi
kultur darah : organisme aerob dan anaerob

3.2 Radiologi

posisi tegak abdomen : 30% kasus tidak ditemukan udara bebas
posisi terlentang dan tegak abdomen

Posisi terlentang dan tegak abdomen

udara bebas subdiafragma : posisi terlentang, jika jumlah udara banyak, permukaan dalam & luar dari permukaan dinding abdomen dapat jelas dibedakan
ligamentum falciparum : tampak sebagai struktur obliq dari kuadran kanan atas sampai dengan umbilikus terutama saat gas banyak terdapat pada sisi lain ligamentum
air fluid level (udara bebas) : posisi tegak abdomen, indikasi hydropneumoperitoneum atau pyopneumoperitoneum

3.3 Ultrasonography

udara terlokalisasi
lokasi perforasi usus
evaluasi hepar, spleen, pancreas, ginjal, ovarium, adrenal dan uterus

3.4 CT scan abdomen

bukti perforasi misalnya perforasi usus ec. ulkus duodenal dengan kebocoran pada kandung kemih dan panggul kanan dengan atau tanpa udara bebas nyata
perubahan inflamasi pada jaringan lunak dan abses fokal divertikulosis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Terapi utama perforasi usus adalah pembedahan berupa :

laparotomy explorasi
penutupan perforasi usus dengan pencucian pada rongga peritoneum (evakuasi medis)

Perawatan medis darurat (terapi konservatif) pada pasien non toksik dan keadaan umum stabil :

hentikan pemberian diet dan obat oral (puasa)
cairan intravena kristaloid
antibiotik intravena : antibiotik spektrum luas misalnya ampisilin (IV), kontaminasi usus dengan gentamisin/metronidazole
pemasangan pipa lambung (aspirasi NGT)
transfusi darah bila perdarahan usus

Pembedahan

Tujuan pembedahan

memperbaiki masalah dasar anatomi : memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi
memperbaiki penyebab peritonitis
mengeluarkan benda asing (feses, makanan, empedu, sekresi gastrik, sekresi intestinal, darah) di kavitas peritoneum yang menghambat sel darah putih dan memacu pertumbuhan bakteri

Terapi pembedahan :

tindakan preoperatif
tindakan intraoperatif
tindakan post operatif

Tindakan preoperatif :

mengoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit : pergantian cairan ekstraselular dengan pemberian Hartman solution atau cairan yang komposisinya sama dengan plasma
monitor tekanan vena sentral : penting pada pasien kritis dan orang tua yang mempunyai gangguan kardiovaskular yang dapat kambuh dengan kehilangan banyak cairan
antibiotik sistemik
nasogastric suction : untuk mengosongkan pencernaan dan mengurangi risiko muntah
kateterisasi urin : untuk menilai aliran urin dan pergantian cairan
analgesik

Tindakan intraoperatif :

management operative tergantung penyebab perforasi usus
melakukan operasi mendesak pada pasien yang tidak respon dengan resusitasi atau stabilisasi dan pemeliharaan urin adekuat
semua materi nekrosis dan cairan kontaminasi disingkirkan dan diberikan antibiotik
dekompresi distensi dengan tuba nasogastrik

Tindakan post operatif :

terapi intravena : untuk memelihara volume intravaskular dan hidrasi, monitor dengan tekanan CVP dan urin
drainase nasogastrik sampai dengan drainase menjadi minimal
antibiotik
pertimbangkan adanya komplikasi, superinfeksi pada tempat baru, dosis antibiotik tidak adekuat atau antibiotik tidak berspektrum luas tidak mencakup organisme gram negatif jika tidak ada perkembangan pasien 2-3 hari setelah operasi

Komplikasi

infeksi luka
luka gagal menutup
abses abdominal
kegagalan multi organ dan shock septik
gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan pH
perdarahan mukosa gastrointestinal
obstruksi intestinal
akut abdomen : perforasi gastrointestinal sebagai penyebab umum

Prognosis

tergantung proses penyakit dan lamanya perforasi
biasanya berhasil diperbaiki dengan pembedahan

Diagnosis Banding

ulkus peptic (ulkus peptikum)
gastritis
pankreatitis akut
kholesistitis
kolik bilier
gastroenteritis akut (GEA)
endometriosis
torsi ovarium
pelvic inflamantory disease (PID)
salpingitis akut
apendisitis akut
diverticulum meckel
demam typhoid
kolitis ischemic
chron's disease
inflamatory bowel disease
kolitis
konstipasi

Penyakit

demam tifoid : terjadi hiperplasia jaringan di dalam plak peyer ileum karena makrofag yang hiperaktif lalu menyebabkan erosi dan lepasnya kerak ulkus dari pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan usus dan perforasi usus.

Obat

Referensi

Tania Nugrah Utami. Demam Tifoid. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Pekanbaru. 2010.
Inawati. Demam Tifoid. Departemen Patologi Antomi FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya.
Anonim. Perforasi Intestinal. medlinux.blogspot.co.id. 2007.
Anonim. 2010. Perforasi Gastrointestinal. referensikedokteran.blogspot.co.id
Anonim. 2009. Perforasi Gaster. andimarlinasyam.wordpress.com