KlinikIndonesia.com : artikel kedokteran

Home Klinik Kedokteran Artikel Kedokteran

Perforasi Usus

Oleh : Dr. Asep Subarkah

Pengertian

Perforasi usus adalah perforasi atau ruptur pada dinding usus karena berbagai penyebab sehingga sebagian isi usus terlepas dan masuk ke dalam rongga peritoneum abdomen kemudian dapat berlanjut menjadi peritonitis dan sepsis.

Download : perforasi usus PDF

Sinonim : perforasi gastrointestinal, perforasi intestinal

Fakta

  1. perforasi dinding usus artinya lubang pada dinding usus
  2. ruptur dinding usus artinya robekan pada dinding usus
  3. dinding usus meliputi dinding usus besar dan usus kecil
  4. jika perforasi melibatkan dinding gaster atau dinding usus maka disebut perforasi gastrointestinal
  5. isi usus seperti udara dan bakteri sedangkan isi gaster seperti asam lambung
  6. peritonitis karena kebocoran partikel makanan dari lambung (disebut peritonitis kimia) dan kebocoran bakteri dari usus (disebut peritonitis bakterial)
  7. kasus kegawatan bedah

Sejarah

  1. 1799 : pertama kali gejala klinik ulkus perforasi dikenal
  2. 1892 : pertama kali ulkus peptik lambung dilakukan tindakan bedah oleh seorang Jerman bernama Ludwig Hensner
  3. 1894 : pertama kali ulkus perforasi duodenum dilakukan tindakan bedah oleh Henry Percy Dean
  4. 1940 : terapi ulkus peptik lambung dan duodenum melalui pendekatan gastrektomi parsial
  5. 1960 : terapi ulkus peptik melalui pendekatan vagotomi selektif tinggi
  6. sekarang (?) : terapi perforasi gaster lebih umum dikerjakan melalui penutupan sederhana daripada reseksi gaster

Jenis

Berdasarkan penyebab perforasi
  1. perforasi non trauma : ulkus peptik, ulkus duodenum, demam tifoid, apendisitis
  2. perforasi trauma : trauma tajam, trauma tumpul
Berdasarkan tempat perforasi
  1. perforasi libera : rongga abdomen
  2. perforasi tekta : adesi kantung buatan

Penyebab

Penyebab tersering adalah ulkus peptik lambung dan duodenum.
  1. trauma abdomen : trauma tajam (trauma tembus), trauma tumpul
  2. komplikasi penyakit seperti ulkus peptik (ulkus gaster), ulkus duodenum, demam tifoid, apendisitis akut, divertikulitis akut, inflamasi divertikulum meckel, penyakit inflamasi usus (kolitis ulceratif akut, crohn's disease), amubiasis, intusepsi, toksik megakolon, enterocolitis necrotizing, anomaly anorektal, obstruksi usus, keganasan saluran cerna, limphoma, sindroma arteri mesenterika superior, ischemia intestinal (colitis iskemik), benda asing (tusuk gigi)
  3. efek samping obat seperti aspirin, NSAID, steroid (sering pada orang dewasa) dan prednison
  4. komplikasi penanganan medis seperti endoskopi (luka karena ERCP, kolonoskopi), laparoskopi (luka karena pungsi usus dengan faktor predisposisi : obesitas, kehamilan, inflamasi usus akut atau kronis, obstruksi usus)
Perforasi usus ec. trauma tajam
  1. cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut
  2. karena kasus kecelakaan lalu lintas dan tindakan kekerasan (seperti trauma tertusuk pisau)
Perforasi usus ec. trauma tumpul
  1. trauma tumpul perut yang mengenai lambung
  2. anak-anak lebih sering daripada dewasa
  3. sebanyak 5-14% kasus karena kecelakaan sepeda pada anak-anak
  4. kadang diagnosisnya terlambat karena biasanya tanpa kehilangan banyak darah
Perforasi usus ec. ulkus peptik & ulkus duodenum
  1. jumlah perforasi usus e.c ulkus duodenum 2-3 kali lipat daripada perforasi usus ec. ulkus gaster
  2. sebanyak 1/3 kasus perforasi usus ec. ulkus gaster karena karsinoma lambung
Perforasi usus ec. demam tifoid
  1. sebanyak 5-9% demam tifoid akan mengalami komplikasi perforasi usus
  2. sering tidak terduga ketika kondisi mulai membaik
  3. perforasi usus dan perdarahan usus sebagai komplikasi intestinal demam tifoid akibat penyebaran salmonella typhi dari mukosa plaque peyeri terutama ileum terminalis ke dalam kelenjar limfoid usus halus
Perforasi usus ec. apendisitis akut
  1. sebanyak 71% apendisitis akut yang terlambat terdiagnosa akan mengalami komplikasi perforasi usus
  2. seringkali diagnosis apendisitis pada anak-anak dibawah 2 tahun terlambat dimana dilakukan setelah terjadi perforasi usus
Perforasi usus ec. divertikulitis akut
  1. sebanyak 10-15% kasus dapat berkembang menjadi perforasi usus

Patofisiologi

Ulkus peptik
  1. jika mengalami perforasi maka isi lambung akan menyebar ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke organ di dekatnya, bergantung pada letak tukak
Perforasi usus
  1. usus kecil bagian distal (jejunum dan ileum) ditempati oleh bakteri aerob (e. coli) dan bakteri anaerob (terutama bacteriodes fragilis)
  2. terlepasnya bakteri karena perforasi usus akan menyebabkan masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneal abdomen kemudian akan merangsang masuknya berbagai sel inflamasi akut
  3. omentum dan berbagai organ viseral cenderung melokalisir proses peradangan lalu menghasilkan phlegmon (biasa terjadi pada perforasi kolon)
  4. adanya hipoksia lokal akan memfasilitasi tumbuhnya bakteri anaerob dan mengganggu aktivitas bakterisidal dari granulosit sehingga lebih meningkatkan aktivitas fagosit daripada granulosit, degradasi berbagai sel dan pengentalan cairan sehingga membentuk abses, efek osmotik dan pergeseran cairan yang lebih banyak ke lokasi abses lalu diikuti pembesaran abses pada perut
  5. bila tidak teratasi maka akan terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ failure dan shock

Diagnosis

  1. nyeri perut hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah lalu menyebar ke seluruh perut, makin terasa nyeri saat bergerak
  2. disertai nausea, vomitus, tanda ileus
  3. pada keadaan lanjut disertai demam dan menggigil
  4. bising usus melemah (50% kasus)
  5. pekak hati kadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen
  6. denyut nadi sangat meningkat
  7. peritonitis lokal dan umum
  8. tekanan darah turun
  9. syok
  10. leukositosis dengan pergeseran ke kiri
  11. peningkatan cepat leukositosis polimorfonuklear
  12. foto polos abdomen (BNO/3 posisi) : udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan
1. Anamnesis
  1. riwayat trauma abdomen (trauma tajam atau trauma tumpul) pada dada bagian bawah atau abdomen
  2. riwayat minum aspirin, NSAID atau steroid terutama pada orang tua
  3. nyeri abdomen : onset, lokasi, durasi, karakteristik, kondisi yang memperburuk, kondisi yang memperingan dan gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
  4. muntah : sering pada kholesistitis akut, jarang pada perforasi ulkus peptik, nyeri mendahului muntah 3-4 jam sebelumnya pada appendisitis
  5. cegukan : terlambat pada perforasi ulkus peptik
Nyeri abdomen :
  1. perforasi usus ec. ulkus peptic : nyeri abdomen hebat tiba-tiba setelah makan, nyeri bahu (tanda Kerr), riwayat gastritis, kadang muntah
  2. perforasi usus ec. divertikulitis atau ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran bawah, nyeri abdomen setelah 48 jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada 30-40% pasien orang tua
  3. perforasi usus ec. appendisitis akut : nyeri abdomen di abdomen kuadran kanan bawah kecuali jika berkembang menjadi peritonitis, nyeri abdomen setelah beberapa jam akan berkembang menjadi apendisitis akut pada pasien orang muda
2. Pemeriksaan Fisik
  1. tanda vital : perubahan hemodinamik
  2. pemeriksaan abdomen
  3. pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis
Pemeriksaan abdomen
  1. inspeksi
  2. auskultasi
  3. perkusi
  4. palpasi
Inspeksi
  1. tanda cedera (luka), abrasi atau ekimosis pada dinding abdomen
  2. pola pernapasan, pergerakan abdomen saat bernapas, distensi atau discolorisasi (perubahan warna kulit) abdomen
  3. perforasi ec. ulkus peptik : berbaring dengan sedikit gerakan, kaki ditekuk (fleksi pada lutut), abdomen seperti papan (boardlike)
  4. peritonitis : dinding perut tegang & kaku, pernapasan dangkal, takikardi, suhu normal, tanda udara bebas intraperitoneal
  5. trauma perut : jejas pada dinding perut
Palpasi
  1. massa atau nyeri tekan
  2. peritonitis : takikardi, demam, nyeri tekan seluruh abdomen, nyeri ketok, nyeri lepas, kekakuan dinding perut (nyeri dan kaku karena adanya darah atau cairan usus yang memberikan rangsangan peritoneum)
  3. perdarahan intra abdominal : rasa kembung, konsistensi seperti adonan roti
Perkusi
  1. indikasi adanya peradangan peritoneum
  2. pneumoperitoneum (gejala patognomonik perforasi intestinal) : pekak hati mengecil atau menghilang
Auskultasi
  1. peritonitis umum (peritonitis difusa) : suara usus (bising usus) tidak ada
Pemeriksaan rektum & bimanual vagina dan pelvis
  1. dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi
  2. kelainan kolon : darah
  3. kuldosintesis : darah dalam lambung
3. Pemeriksaan Penunjang
  1. laboratorium
  2. radiologi
  3. ultrasonography
  4. CT scan abdomen
3.1 Laboratorium
  1. leukositosis : indikasi infeksi
  2. kultur darah : organisme aerob dan anaerob
3.2 Radiologi
  1. posisi tegak abdomen : 30% kasus tidak ditemukan udara bebas
  2. posisi terlentang dan tegak abdomen
Posisi terlentang dan tegak abdomen
  1. udara bebas subdiafragma : posisi terlentang, jika jumlah udara banyak, permukaan dalam & luar dari permukaan dinding abdomen dapat jelas dibedakan
  2. ligamentum falciparum : tampak sebagai struktur obliq dari kuadran kanan atas sampai dengan umbilikus terutama saat gas banyak terdapat pada sisi lain ligamentum
  3. air fluid level (udara bebas) : posisi tegak abdomen, indikasi hydropneumoperitoneum atau pyopneumoperitoneum
3.3 Ultrasonography
  1. udara terlokalisasi
  2. lokasi perforasi usus
  3. evaluasi hepar, spleen, pancreas, ginjal, ovarium, adrenal dan uterus
3.4 CT scan abdomen
  1. bukti perforasi misalnya perforasi usus ec. ulkus duodenal dengan kebocoran pada kandung kemih dan panggul kanan dengan atau tanpa udara bebas nyata
  2. perubahan inflamasi pada jaringan lunak dan abses fokal divertikulosis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Terapi utama perforasi usus adalah pembedahan berupa :
  1. laparotomy explorasi
  2. penutupan perforasi usus dengan pencucian pada rongga peritoneum (evakuasi medis)
Perawatan medis darurat (terapi konservatif) pada pasien non toksik dan keadaan umum stabil :
  1. hentikan pemberian diet dan obat oral (puasa)
  2. cairan intravena kristaloid
  3. antibiotik intravena : antibiotik spektrum luas misalnya ampisilin (IV), kontaminasi usus dengan gentamisin/metronidazole
  4. pemasangan pipa lambung (aspirasi NGT)
  5. transfusi darah bila perdarahan usus
Pembedahan

Tujuan pembedahan
  1. memperbaiki masalah dasar anatomi : memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi
  2. memperbaiki penyebab peritonitis
  3. mengeluarkan benda asing (feses, makanan, empedu, sekresi gastrik, sekresi intestinal, darah) di kavitas peritoneum yang menghambat sel darah putih dan memacu pertumbuhan bakteri
Terapi pembedahan
  1. tindakan preoperatif
  2. tindakan intraoperatif
  3. tindakan post operatif
Tindakan preoperatif
  1. mengoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit : pergantian cairan ekstraselular dengan pemberian Hartman solution atau cairan yang komposisinya sama dengan plasma
  2. monitor tekanan vena sentral : penting pada pasien kritis dan orang tua yang mempunyai gangguan kardiovaskular yang dapat kambuh dengan kehilangan banyak cairan
  3. antibiotik sistemik
  4. nasogastric suction : untuk mengosongkan pencernaan dan mengurangi risiko muntah
  5. kateterisasi urin : untuk menilai aliran urin dan pergantian cairan
  6. analgesik
Tindakan intraoperatif
  1. management operative tergantung penyebab perforasi usus
  2. melakukan operasi mendesak pada pasien yang tidak respon dengan resusitasi atau stabilisasi dan pemeliharaan urin adekuat
  3. semua materi nekrosis dan cairan kontaminasi disingkirkan dan diberikan antibiotik
  4. dekompresi distensi dengan tuba nasogastrik
Tindakan post operatif
  1. terapi intravena : untuk memelihara volume intravaskular dan hidrasi, monitor dengan tekanan CVP dan urin
  2. drainase nasogastrik sampai dengan drainase menjadi minimal
  3. antibiotik
  4. pertimbangkan adanya komplikasi, superinfeksi pada tempat baru, dosis antibiotik tidak adekuat atau antibiotik tidak berspektrum luas tidak mencakup organisme gram negatif jika tidak ada perkembangan pasien 2-3 hari setelah operasi

Komplikasi

  1. infeksi luka
  2. luka gagal menutup
  3. abses abdominal
  4. kegagalan multi organ dan shock septik
  5. gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan pH
  6. perdarahan mukosa gastrointestinal
  7. obstruksi intestinal
  8. akut abdomen : perforasi gastrointestinal sebagai penyebab umum

Prognosis

  1. tergantung proses penyakit dan lamanya perforasi
  2. biasanya berhasil diperbaiki dengan pembedahan

Diagnosis Banding

  1. ulkus peptic (ulkus peptikum)
  2. gastritis
  3. pankreatitis akut
  4. kholesistitis
  5. kolik bilier
  6. gastroenteritis akut (GEA)
  7. endometriosis
  8. torsi ovarium
  9. pelvic inflamantory disease (PID)
  10. salpingitis akut
  11. apendisitis akut
  12. diverticulum meckel
  13. demam typhoid
  14. kolitis ischemic
  15. chron's disease
  16. inflamatory bowel disease
  17. kolitis
  18. konstipasi






loading...

A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z |

Update Edisi 0.5 : 28/04/2017